Gebrekkig beheer en onderhoud van luchthavens in Caribisch Nederland is een van de zes belangrijk risico’s die zijn geïdentificeerd in de Nationale Veiligheidsanalyse die is uitgevoerd door het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.

Naast beheer en onderhoud van de luchthavens, spelen andere risico’s, zoals het ontbreken van een search and rescue-organisatie, en slecht ontwikkelde organisatiecultuur een rol bij de kans op ongelukken. Onvoldoende toezicht en het ontbreken van emergency plannen zijn de andere twee punten van zorg.

Beheer en onderhoud

Beheer en onderhoud van luchthavens is volgens de analyse niet op orde waardoor die niet volledig in overeenstemming zijn of dreigen te zijn met ICAO standaard standaarden, die de internationaal afgesproken veiligheidseisen beschrijven. Onacceptabel schrijft het rapport.

Geld voor beheer en onderhoud is onvoldoende beschikbaar. Jaarlijks is er ongeveer 700.000 euro tekort per vliegveld voor Saba en St. Eustatius, voor Bonaire is er een jaarlijks te kort van circa drie miljoen euro.

De afgelopen 10 jaar zijn achterstanden ingehaald. Er is geïnvesteerd aan de infrastructuur maar er wordt nog niet volledig invulling gegeven aan alle specificaties van ICAO. Het vergt een investering van naar schatting 45 miljoen euro om de infrastructuur van de luchthaven van Bonaire in orde te maken.

Gebreken aan beheer en onderhoud van de luchthaven kan leiden tot ongevallen, aldus de risicoanalyse.

Search en Rescue

Er is geen speciale Search And Rescue (SAR)-organisatie. Daardoor is onvoldoende geborgd dat bij een luchtvaartongeval op zee hulp adequaat kan worden geboden.

Er is wel een luchthavenbrandweer, maar die kan alleen op land handelend optreden.

Omdat bij de BES-eilanden de kans groot is dat bij een vliegtuigongeval het vliegtuig in zee terecht komt is een adequate SAR-organisatie van levensbelang.

Afwezigheid van een aangewezen SAR-organisatie leidt niet tot ongevallen, maar leidt wel tot grotere gevolgen (meer slachtoffers) na een ongeval.

Organisatiecultuur
Er is sprake van een beperkt niveau van just culture in de luchtvaart op de eilanden. Een just culture is een organisatiecultuur waarbij individuen melding kunnen maken van gemaakte fouten zonder dat ze daarvoor worden gestraft of negatief beoordeeld, tenzij er sprake is van grove nalatigheid of crimineel
gedrag.

Een just culture is een belangrijk aspect van een veiligheidsbewuste organisatie. Het draagt bij aan de bereidheid om veiligheidsincidenten te melden en daarmee aan het lerend vermogen van een organisatie.

Een beperkt niveau van just culture leidt er toe dat een organisatie niet kan leren van fouten, waardoor gevaren langere tijd aanwezig kunnen zijn zonder dat deze worden geïdentificeerd en verminderd.

Dit kan leiden tot vrijwel alle ongevalstypen. Voor Caribisch Nederland speelt hierbij mogelijk ook de invloed van de nationale cultuur die anders
is dan in Europees Nederland.

Bewoners van de eilanden kennen elkaar vaak goed en zijn minder geneigd elkaar aan te spreken op gedrag dan Europese Nederlanders. Deze en andere cultuurverschillen tussen lokale medewerkers op de luchthaven en medewerkers ‘van buiten’ (andere Caribische eilanden of Europees Nederland) kunnen leiden tot onderling onbegrip en samenwerkingsproblemen waardoor bestaande procedures niet worden gevolgd. Dit kan leiden tot vrijwel alle ongevalstypen.

Dit risicoscenario krijgt een hoge prioriteit omdat er een invloed is op de werkzaamheden van uitvoerend personeel in alle risicodragende activiteiten, zoals vluchtuitvoering, luchtverkeersleiding, vliegtuigonderhoud, en vliegtuigafhandeling.

Toezicht

Er is een gebrek aan kwaliteit van het toezicht. Ook dit is een ‘latente factor’ waarvoor het moeilijk is precies aan te geven hoe groot de invloed is op de ongevalskans, omdat het gevaar relatief ver van het ongeval af staat. Dit risicoscenario krijgt een hoge prioriteit om dat er een invloed is op de veiligheid van vrijwel alle aspecten van het luchtvaartsysteem.

Voor Caribisch Nederland geldt daarbij de complicerende factor dat het toezicht op de luchtverkeersleiding wordt uitgevoerd door de Curaçao Civil
Aviation Authority en niet door ILT in Nederland.

Voor de samenwerking tussen ILT en Curacao is er geen formele overeenkomst. ILT heeft dus geen mandaat om op te treden bij geconstateerde tekortkomingen in het toezicht op de luchtverkeersleiding.

Emergency plannen
Emergency plannen in de luchtvaart van Caribisch Nederland zijn niet goed uitgerold en niet goed afgestemd tussen verschillende diensten.

Buiten de normale reacties van hulpdiensten (politie, brandweer ambulance) is er vrijwel niets geregeld voor handelingen onmiddellijk na een ongeval. Het gaat daarbij om zaken als opvang van slachtoffers, assistentie aan naaste familie en zekerstellen van bewijsmateriaal.

Er is ook geen regelgeving voor ongevallenonderzoek op de BES-eilanden. Afwezigheid van adequate noodplannen leidt niet direct tot ongevallen, maar leidt wel tot mogelijk grotere gevolgen (meer slachtoffers) na een ongeval. Door onvolledig ongevallenonderzoek worden risico’s onvoldoende geïdentificeerd, waardoor deze ook niet kunnen worden beheerst.

ICAO richtlijnen

De doorwerking van ICAO richtlijnen in regelgeving van de BES is niet volledig.
ICAO Standards and Recommended Practices (SARPS) beschrijven de internationaal afgesproken veiligheidseisen.

Deze moeten in de BES-regelgeving worden opgenomen. Zolang dat niet het geval is, bestaan er te weinig instrumenten om te kunnen garanderen dat wordt voldaan aan ICAO SARPS. Niet voldoen aan de ICAO SARPS is niet
acceptabel. Daarom wordt hier hoge prioriteit aan gegeven.

Het rapport constateert dat besluiten die in Nederland worden genomen veelal gericht zijn op Nederland. Er is weinig oog voor actualisering van regelgeving met betrekking tot Caribisch Nederland. Niet actuele regelgeving kan leiden tot ongevallen.

Shortlist

Er zijn meer risico-scenarios in het rapport geïdentificeerd, maar deze zijn om uiteenlopende redenen niet op de shortlist gekomen. Zo wordt er onvoldoende lering getrokken uit incidenten omdat er te weinig incidentmeldingen zijn, maar het is bekend dat lang niet alle voorvallen worden gemeld.

De luchtvaartsector in Caribisch Nederland is dermate klein dat vitale diensten niet gesitueerd zijn op de eilanden en door andere landen moeten worden geleverd.

Dat hoeft op zichzelf geen probleem te zijn, maar het is onzeker of de kwaliteit van de dienstverlening dan wel voldoende is. De primaire beheersmaatregel daarvoor is adequaat toezicht, maar de kwaliteit daarvan wordt als onvoldoende ervaren. De kwaliteit van het toezicht is onderwerp van een apart scenario (zie hierboven, waardoor het nu niet nodig om er prioriteit aan te geven aan.

• Download hier het hele rapport Nationale Veiligheidsanalyse voor dNederlandse luchtvaart